Хватит ли у государства денег на бесплатную медицину, как сделать медпомощь качественнее и доступнее, невзирая на российские расстояния и дороги, как "воспитать" неравнодушных врачей, что будет с высокотехнологичной помощью и ценами на лекарства? Об этом и о многом другом "РГ" рассказала министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова.
Недавно минздрав громко выступил в защиту врачей. Я о предложении внести поправки в закон, чтобы агрессия в отношении медиков приравнивалась по последствиям к нападению на полицейских. Вы считаете, что противостояние между врачебным сообществом и пациентами настольно серьезно, что требуется принимать такие неординарные меры?
Вероника Скворцова: На мой взгляд, это не тема противостояния пациентов и врачей. Частота нападений на врачей, прежде всего на бригады "скорой помощи", прямо связана с общим уровнем криминала. Чаще всего нападают наркоманы, надеясь добыть наркотики, или граждане в состоянии алкогольного опьянения, или просто распущенные хулиганы. И мы очень серьезно относимся к этой проблеме. Нападение на любого человека - это преступление. Но если нападают на врача, который спешит по вызову к больному, то это преступление вдвойне. Ведь если "скорая" до больного не доедет или доедет запоздало, состояние больного может ухудшиться, в ряде случаев наступает смерть. Поэтому мы вместе с Национальной медицинской палатой подготовили законопроект, ужесточающий ответственность за такого рода правонарушения. Сейчас мы ждем заключения других ведомств, а затем внесем его в правительство. Фактически мы предлагаем уравнять степень наказания за нападение на медиков с той, которая бывает при нападении на представителей властных структур. Нам кажется, это правильно, если учесть, что при таких преступлениях под угрозой оказывается сразу несколько жизней.
Сохранение доступной бесплатной и качественной медицины - это Ваш приоритет. В то же время много копий сломано по поводу недавнего уменьшения числа коек в стационарах. С одной стороны, на форумах в Интернете врачи иронизируют по поводу "социальных" коек, где нет реальной помощи. С другой стороны, слышны и жалобы. Как вы оцениваете произошедшие изменения?
Вероника Скворцова: Сразу хотела бы напомнить, что любая оптимизация может касаться только избыточного и неэффективно работающего коечного фонда в городах с населением более 50 тысяч жителей. На это мы неоднократно указывали регионам и иногда очень жестко, когда видели перегибы на местах.
Вот вы говорите: количество коек в стационарах стало меньше, подразумевая, что стало хуже. Но это не так. Количество больных, получивших специализированную, включая высокотехнологичную, медицинскую помощь увеличилось. Оперативная активность повысилась. У нас было много избыточных коек, прежде всего общетерапевтических. Такая койка в среднем "работала" 290 дней в году вместо 330-340, к чему, собственно, стремится весь мир. Частыми были случаи так называемых непрофильных госпитализаций, когда пациентов с хроническими заболеваниями вне обострения и без медицинского основания госпитализировали, чтобы обеспечить показатели работы "недогруженных" коек. Стационар - не место, где лежат, это место, где лечат. О каком качественном лечении могла идти речь в таком случае? Иными словами, мы неэффективно расходовали огромные ресурсы, которые могли идти на расширение объемов высокотехнологичной помощи, лекарственное обеспечение, лечение сосудистых катастроф.
По программе "Земский доктор" в село переехали жить и работать более 22 тысяч врачей. Это больше, чем когда-либо
Вы говорите о сосудистой программе?
Вероника Скворцова: Не только. Помимо сосудистой программы огромные усилия были направлены на развитие экстренной помощи при травмах. Почему именно эти направления? Потому что именно травмы и сосудистые катастрофы являются острыми жизнеугрожающими состояниями, уносящими большое число жизней. Инсульты и инфаркты миокарда - на первом месте среди причин смерти в нашей стране. При этом эти смерти предотвратимы. Главная проблема в том, чтобы в обоих случаях успеть оказать квалифицированную помощь в течение "терапевтического окна". До 2008 года у нас в регионах не было ни сети сосудистых центров, ни оснащенных травмоцентров. Такие больные попадали в лучшем случае в обычное терапевтическое, неврологическое или хирургическое отделение районной больницы, где возможностей для экстренной специализированной помощи не было. Отсюда и высокая летальность, которая доходила до 90%.
Начиная с 2008 года мы начали закладывать основы трехуровневой системы оказания медицинской помощи. Первый уровень - базовый, это амбулаторная помощь, включая все профилактические мероприятия, помощь в дневных стационарах и стационарах первичного уровня (общего терапевтического, общего хирургического профиля) близко к дому. На этот уровень медицинской помощи уходит почти половина (48%) ресурсов. Второй уровень - межмуниципальные и межрайонные специализированные центры, в которых эффективно лечат при всех жизнеугрожающих состояниях - инсультах, инфарктах миокарда, тяжелых травмах, комах и т.д. Наконец, третий уровень - высокотехнологичная медицина, которая раньше была сосредоточена в основном в столичных клиниках, а теперь пришла в регионы.
Сейчас эта трехуровневая модель работает уже везде. Мы создали более 1,5 тыс. травмоцентров разного уровня и более 540 первичных и региональных сосудистых центров во всех 85 регионах. Для их эффективной работы подключены возможности телемедицины, позволяющей круглосуточно консультировать больных, результаты их исследований, включая компьютерные томограммы, в центрах более высокого уровня.
Это дало результаты?
Вероника Скворцова: Очевидные результаты: смертность от травм снизилась втрое - с 30 до 10 на 100 тыс. населения в год. Если говорить о сосудистой патологии, и здесь ощутимый прогресс: в начале 2000-х годов смертность была более 1 тыс. на 100 тысяч, сейчас - на уровне 600.
Это во всех регионах? В прессе была информация, что в некоторых смертность в отдельные месяцы повышалась.
Вероника Скворцова: Сейчас ситуация существенно улучшилась во всей стране. Но в регионах она различается. По результатам 9 месяцев текущего года в 71 из 85 регионов идет поступательное положительное движение. "Сложными" в плане развития здравоохранения и в целом демографической ситуации являются менее 10 регионов, с которыми мы работаем отдельно, "в ручном режиме", подключая не только все организационные мощности, но и группы наших ведущих специалистов по необходимым медицинским направлениям.
То есть в стране в целом смертность снижается?
Вероника Скворцова: Конкретные данные Росстата: за 9 месяцев текущего года в нашей стране умерло на 27 тысяч человек меньше, чем за аналогичный период прошлого года, а продолжительность жизни выросла до 72,1 года. При этом смертность снизилась от всех основных причин: от болезней системы кровообращения - на 4,6%, туберкулеза - на 17,2%, болезней органов дыхания - на 9,8%, болезней органов пищеварения - на 4,3%, новообразований - на 0,4%, от внешних причин - на 5,8%. Особенно хотелось бы отметить снижение младенческой смертности на 9,1% - до 6,0 на 1 000 рожденных живыми. Это единственный из показателей смертности, который, по мнению ВОЗ, отражает в "чистом виде" уровень развития национального здравоохранения. Он менее зависим от преходящих социальных факторов. А ведь еще в 2010 году в Концепции развития здравоохранения мы на 2020 год планировали снижение младенческой смертности лишь до 7,5. Наше развитие идет ускоренно!
Не последнюю роль в этом сыграло увеличение доступности медпомощи. Но если в городах проблем с этим в целом нет, то как обстоит дело с селом?
Вероника Скворцова: С 2005 по 2011 годы в регионах закрылось более 5 тыс. ФАПов и сельских амбулаторий, примерно 15% от общего их числа. Но надо понимать, что происходит: население уезжает в города, в 2010 году деревень, где осталось менее 100 жителей, в стране уже было более 80 тысяч. В советское время ФАП или амбулатория открывались лишь в селах, где было более 300 жителей. В постсоветские годы было не до сохранения сельской медицины. По сути, мы системно занялись ею лишь в последние годы.
Вероника Скворцова: В 2017 году расходы на здравоохранение превысят 3 триллиона рублей. Таких денег никогда не было в системе. Фото: Дмитрий Рогулин/ТАСС
В 2013 году я направила письмо в регионы с требованием прекратить закрытие фельдшерских пунктов. Затем нами были утверждены критерии доступности, которые регионы обязаны исполнять. Например, если в деревне 100-300 жителей, а до ближайшего медпункта больше 6 км, в ней обязательно должен быть фельдшерский пункт, если жителей 300 - 1 тыс., ФАП обязателен во всех случаях. И так для каждого типа населенных пунктов установлен свой тип медицинских учреждений. С помощью специально созданной геоинформационной системы мы увидели, что, несмотря на работающие сегодня более 41,3 тысячи сельских объектов медицины, не хватает еще около 1300 ФАПов и врачебных амбулаторий. Только за прошлый 2015 год было построено 588 ФАПов и 60 сельских врачебных амбулаторий и офисов врачей общей практики. Еще 300 ФАПов было отремонтировано и заново оснащено. Во многих регионах, в том числе в Татарстане, Чувашии, Владимирской области и др., налажено производство быстровозводимых модульных ФАПов и амбулаторий для сельских врачей, являющихся часто и рабочим местом, и домом.
Но как узнать, организовали или нет помощь? Ведь из Москвы всего не проверить.
Вероника Скворцова: Теперь можно проверить. Как я уже отметила, мы создали специальную геоинформационную систему, которая позволяет организаторам здравоохранения видеть на карте все населенные пункты с численностью населения, транспортную инфраструктуру и все медицинские организации по уровням и профилям оказываемой помощи: подстанции и станции скорой медицинской помощи, амбулаторно-поликлинические учреждения и их структурные подразделения (фельдшерские пункты, отделения врачей общей практики, врачебные амбулатории и др.), больницы. После 2-летней апробации мы ввели с 2015 года обязательные для исполнения "предельные сроки ожидания медицинской помощи" по всем ее видам - от ожидания участкового врача или консультации специалиста поликлиники до сроков ожидания неотложки, скорой помощи, плановой госпитализации и т.д. В результате есть возможность выделить на карте зоны риска несвоевременного получения того или иного вида медицинской помощи. Для каждого региона страны мы имеем "свод рисков" и план их устранения.
А кадры?
Вероника Скворцова: По программе "Земский доктор" в село переехали жить и работать более 22 тысяч врачей. Это больше, чем когда-либо. И останавливать эту программу мы не собираемся. Более того, расширен возрастной ценз участников этой программы: с 35 до 50 лет. Ведь если молодежь все же склонна к более активной городской жизни, то люди зрелого возраста часто готовы жить и работать "на земле". Кстати, по опросам, более 70% участников программы "Земский доктор" не планируют уезжать после отработки обязательного трехлетнего срока.
С 1 января и по сегодняшний день цены на жизненно важные лекарства стабильные, они изменились на 1 процент
Что касается фельдшеров, ежегодно мы готовим только на бюджетных местах более 8 тысяч специалистов. Практически во всех регионах реализуются программы по их социальной и материальной поддержке. В ряде регионов по аналогии с программой "Земский доктор" успешно запущены программы "Земский фельдшер".
Что происходит с программой "ответственных домохозяйств", которые в труднодоступных местах помогают получить первую помощь?
Вероника Скворцова: Считаю, что программа себя оправдала. За 4 года организовано около 10 тысяч таких домохозяйств. Это осознанное согласие одной из семей населенного пункта с числом жителей менее 100 заботиться о здоровье односельчан. Ответственное домохозяйство оснащено аптечкой и всем необходимым для оказания первой помощи, а также связью для возможности экстренного вызова врача. Приемам первой помощи обучают врачи ближайшей районной больницы. Плановые профилактические осмотры населения в труднодоступных районах должны проводиться силами бригад специалистов из регионального центра не реже двух раз в год. Если возникает экстренная ситуация, пациента должны срочно эвакуировать санавиацией. Одной из наших приоритетных задач является развитие санитарной авиации. В целом за последние два года интенсивность использования воздушной "скорой помощи" выросла в 2,5 раза. Но мы планируем до 2018 года увеличить число вылетов в 34 наиболее нуждающихся регионах, где без санавиации просто не обойтись, на 8,5 тысяч. Это позволит спасти не менее 6 тысяч жизней. Правительство одобрило этот новый приоритетный проект помощи регионам в закупке авиационных услуг и выделило дополнительно 3,3 млрд рублей ежегодно на 2017-2019 годы. Планируется, что медицинская эвакуация пациентов будет осуществляться с использованием новых медицинских вертолетов отечественного производства.
Какие перспективы в развитии высокотехнологичной медицины? Это наиболее дорогие виды лечения, в условиях жесткой экономии есть риск, что именно они будут "вытесняться" в коммерческую медицину.
Вероника Скворцова: Не будут. В развитии ВМП у нас очень серьезные положительные результаты. В 2013 году ее получили 505 тыс. больных, в 2015 году - уже 826 тыс. В этом году ВМП получат не менее 900 тыс. человек, а на будущий год мы выйдем на 960 тыс. Сложные методы лечения осваивают в региональных больницах, "растиражированные" технологии включаются в базовую программу ОМС. Важно отметить, что, наряду с федеральными научными медицинскими центрами, 22 новых высокотехнологичных центра, построенных в регионах по нацпроекту "Здоровье", стали "точками роста": они обучают региональных специалистов, повышают уровень диагностики и квалификации врачей первичного звена, которые направляют пациентов на ВМП. Сейчас сложные высокотехнологичные виды лечения проводят уже более 800 региональных клиник. За счет этого мы резко нарастили объемы экстренных методов ВМП, таких как стентирование при острых инфарктах миокарда. В 2015 году таким способом было спасено более 120 тысяч пациентов по всей стране. Только за один прошлый год летальность при остром инфаркте миокарда снизилась на 11 процентов.
Высокие технологии, материальная база - это важно. Но ключевая фигура в здравоохранении - врач, без которого ничего не "завертится". Особенно если специальность дефицитная.
Вероника Скворцова: Нехватку врачей самых востребованных специальностей решаем через целевой прием в медицинские вузы. Пять лет назад мы с минобрнауки договорились о расширении такого приема. Впервые предложили трехсторонние договоры: между вузом, субъектом Российской Федерации и абитуриентом. Регионы заранее планируют рабочее место для абитуриента, помогают студентам по ходу обучения, организуют прохождение практики на будущем рабочем месте, а потом обеспечивают необходимые условия работы молодому специалисту - строят служебное жилье, оплачивают коммунальные услуги, дают сельским врачам автомобили, чтобы они могли объезжать свой участок. Это все по-хорошему "привязывает" специалиста. Поэтому сегодня эффективность целевого приема в среднем по стране превышает уже 86%.
Этот механизм позволяет нам не только восполнять дефицит там, где он есть, но и выправлять кадровые дисбалансы в отрасли, складывавшиеся десятилетиями. Если говорить о дефицитных специальностях, то только за 2015 год было выпущено 900 анестезиологов-реаниматологов, около 450 рентгенологов, столько же онкологов.
На днях был обнародован рейтинг 500 лучших участковых терапевтов и врачей общей практики. Насколько объективна подобная оценка, ведь пациенты судят о враче по одним критериям, чиновники - по другим, а сами профессионалы - по своим собственным?
Вероника Скворцова: Мы используем разные системы оценки. Сначала, в 2014 году, было начато проведение независимой оценки пациентами качества услуг в медицинских организациях. Неспециалисты не всегда могут правильно оценить качество лечения. Но для людей важно, насколько дружелюбно их принимают, есть ли очереди, сколько ждать приема, легко ли получить необходимую информацию. Именно эти критерии и были положены в основу оценки. Результаты анонимного анкетирования очень взбодрили главврачей.
С 2015 года мы добавили еще два мониторинга. Один - для врачей первичного звена. Раз в неделю получаем с каждого из 60 тыс. терапевтических или общеврачебных участков два показателя: количество смертей и число вызовов "скорой помощи". Это совсем необременительная отчетность. Но важнейшая. Фактически мы увидели ситуацию по всей стране, в каждом регионе. Параллельно в ежемесячном режиме мы отслеживаем качество оказания медицинской помощи по разным профилям.
И вот в этом году поставлена задача оценить качество профессиональной работы врачей первичного звена. Помимо анализа показателей смертности и числа экстренных вызовов "скорой" (они предотвратимы при правильной профилактической работе) для рейтинга учитывалось также проведение диспансеризации и ряд других показателей.
В итоге проанализирована работа 37 тысяч врачей, оказывающих помощь на "типичных" участках более 80 млн пациентов. Это очень репрезентативная выборка.
Зачем нужна была эта огромная работа? Во-первых, мы получили четкое представление о качестве организации работы врачей первичного звена и имеем возможность влиять на конкретные региональные ситуации. Во-вторых, может быть, это звучит несколько пафосно, но речь о престиже профессии. Врачи, возглавившие рейтинг, становятся примерами для подражания, источниками передового опыта, они - лучшие и для своих коллег, и для пациентов.
Есть и третий момент, не менее важный. Тысяча самых "слабых" терапевтических практик в конце рейтинга. По понятным соображениям эту часть списка мы не открываем. Но для служебного пользования мы эту информацию доводим до соответствующих регионов. И каждый регион составляет план работы на этих участках: обучение и повышение квалификации медиков, создание организационных условий для более качественной работы.
Две горячие темы последних недель и месяцев. Это формирование очередного списка жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) и возможный отпуск цен на недорогие лекарства стоимостью до 50 рублей. Сначала о перечне. Что в него войдет, сохранятся ли в нем дорогостоящие инновационные лекарства?
Вероника Скворцова: Три года назад мы полностью изменили подходы к формированию перечня ЖНВЛП. Мы ввели абсолютно четкие критерии, какие препараты должны туда включаться. Во-первых, это доказательства эффективности препарата. Во-вторых, уровень доказательности тех методов, по которым эта эффективность определялась. И третий момент, очень важный, которого раньше не было, - это фармакоэкономический анализ. Бывает так, что препарат очень дорогой, но он "прорывной" по эффективности, позволяет предотвратить смертельные исходы и инвалидность. В этом случае он включается в Перечень. Примером является включенный в 2015 году препарат для лечения диабетической стопы, который позволяет в два раза сократить число ампутаций ног.
Нужно подчеркнуть, что само обсуждение Перечня мы сделали открытым, транслируем заседание комиссии в режиме онлайн на сайте министерства.
Несмотря на экономические трудности, в прошлом году мы список расширили с 608 до 646 международных непатентованных наименований, что соответствует дополнительно 5 тыс. торговых наименований. Всего в Перечень входит примерно 27 тысяч самых необходимых торговых наименований лекарств. Сейчас проект перечня ЖНВЛП на 2016 год находится на утверждении в правительстве. Решается вопрос о том, чтобы на следующий год оставить его соответствующим 2016 году.
А что будет с ценами на лекарства? Понятно, что этот вопрос интересует всех, но особенно пожилых граждан.
Вероника Скворцова: С 1 января и по сегодняшний день цены на жизненно важные лекарства стабильные, они изменились на 1%. На лекарства стоимостью до 50 рублей, то есть на самые недорогие, рост также незначителен - на 1,5%. Одновременно с этим мы внимательно следим за наличием лекарств. За этот год, например, были кратковременные проблемы с шестью препаратами, в основном это были противоэпилептические лекарства. Сейчас проблем ни по одной фармакологической группе нет. Даже если какой-то торговой единицы нет, всегда можно подобрать аналоги примерно той же стоимости.
В 2015 году мы изменили методику перерегистрации цен на жизненно важные лекарства. Ввели возможность учета двойной инфляции для российских фармкомпаний, чтобы сохранить их заинтересованность в производстве. Если производитель может доказать увеличение издержек, скажем, за счет того, что повысилась цена привозных субстанций или каких-то других компонентов, то мы позволяем ему проиндексировать отпускную цену на уровень инфляции за текущий год плюс прогнозная инфляция на будущий год.
Много опасений звучит и со стороны пациентов, и от врачей по поводу госзакупок лекарств для стационаров. Я с удивлением узнала, что именно на лекарства уходит едва ли не треть бюджета здравоохранения - огромные деньги.
Вероника Скворцова: Для обеспечения стационаров лекарствами принципиальное значение имеет повышение эффективности закупок. По поручению президента мы разрабатываем Единую информационно-аналитическую систему госзакупок лекарств по всей стране. Система позволит, во-первых, следить за планированием тендеров на подготовительном этапе, еще до заключения контрактов. Во-вторых, мы сможем включить режим сдерживания цен, учитывая при проведении торгов средневзвешенную рыночную цену для каждого препарата и задавая как бы ограниченный "коридор" возможностей превышения этой цены.
Такие подходы мы уже опробовали на федеральном уровне, закупая лекарства для федеральных программ. Например, мы сумели существенно снизить цены на антиретровирусные препараты для лечения ВИЧ. На многие позиции цена была уменьшена в 2,5-3 раза, по одному препарату снижение составило в 17,5 раза!
Вероника Игоревна, сейчас идет верстка федерального бюджета, много опасений по поводу сокращения расходов по социально значимым статьям. Я видела где-то опубликованный прогноз, что финансирование здравоохранения сокращается чуть ли не на порядок. Это правда?
Вероника Скворцова: Конечно, нет. Нельзя вырывать одну цифру из контекста! А у нас почему-то это делают - по безграмотности или из-за каких-то других причин, не знаю.
На самом деле консолидированный бюджет на здравоохранение и медицинскую помощь растет. На следующий год, и на 2018, и на 2019. В 2017 году расходы на здравоохранение превысят 3 триллиона рублей. Таких денег никогда не было в системе.
Из этих более чем 3 триллионов - 2,5 триллиона заложены на обеспечение обязательств по программе государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Остальные 0,5 триллиона - на медицинское образование, развитие медицинской науки, разработку и внедрение инноваций, создание новых центров, больниц, поликлиник и так далее.
Консолидированный бюджет состоит из трех блоков. Самый значимый для нас - это ресурсы Фонда обязательного медицинского страхования, из которых финансируется более 80% всего объема медицинской помощи. Если говорить о субвенциях федерального фонда территориальным фондам ОМС, их величина в будущем году по сравнению с текущим годом увеличится на 155 млрд, или на 10,6%. Это очень существенно. Это те средства, которые позволят сохранить и увеличить объемы медицинской помощи, повысить тарифы на основные ее виды, а следовательно, сохранить адекватное лекарственное обеспечение и значительно повысить зарплаты медицинским работникам.
Важно отметить, что в бюджете Федерального фонда ОМС зарезервированы необходимые средства на рост объема высокотехнологичной помощи, в том числе тех ее видов, которые еще не погружены в базовую программу ОМС. Это 96 млрд рублей, которые выделены в обособленный сегмент, а потому использовать их на другие цели будет невозможно.
Из этой суммы 6 млрд получат региональные центры, освоившие сложные, часто уникальные технологии лечения. 90 млрд предназначены нашим ведущим федеральным медицинским центрам. До конца текущего года эти виды ВМП финансируются из федерального бюджета. Почему-то когда говорят о резком сокращении бюджетных расходов на медицину, то умалчивают о том, что средства из федерального бюджета просто переносятся в фонд ОМС. Это абсолютно не верно.
Так что, пожалуйста, давайте вместе успокоим читателей. Нет никаких оснований опасаться сокращения оказываемой бесплатно медицинской помощи.
Инфографика: РГ / Александр Смирнов / Ирина Невинная
